UW ERVARING
Aanmelden
Heeft u ook ervaring met het innemen van de mangosteen(drank) dan zijn wij zeer benieuwd naar uw ervaring.
Wij gaan pas tot plaatsing over na uw goedkeuring!
Uw naam voor de ondertekening *
?
Uw telefoonnummer voor evt. vragen. *
?
Uw E-mail om uw toestemming te vragen. *
?
Uw woonplaats voor de ondertekening. *
?
Hoe hoorde u voor het eerst over de mangosteendrank?
?
Waarom bent u met de mangosteendrank begonnen?
?
Met hoeveel bent u begonnen en hoe vaak per dag?
?
Hoe is het verloop van uw klachten geweest?
?
Wat vindt u nu van de mangosteendrank?
?
Ondertekening bij plaatsing met:
?
Anoniem (geen naam of woonplaats)
Initialen en woonplaats
Naam en woonplaats
Woonplaats en initialen
Opsturen